후원금 자동이체(CMS) 동의서

□신규, □변경, □해지

■ 후원 기관

기관명	혜명양로원	대표자	채명석
고유등록번호	119-82-62887	연락처	02-802-6765
기부 내용	■ 비지정후원금 □ 지정후원금( )

■ 후원금 자동이체 약속 사항

후원 신청인			출 금 일	□ 5일 □ 15일 □ 25일 □30일 ※ 미납 시 5일 단위 재청구됩니다.
후원 금액	□ 10,000원 □ 20,000원 □ 30,000원 □ 기타( 원)
후원 동의 거래은행	□국민 □농협 □우리 □신한 □하나□SC □기업 □외환 □씨티 □새마을금고 □우체국 □부산 □대구 □경남 □광주□전북 □제주 □수협 □신협 □동양증권 □삼성증권
후원 자동이체 동의 계좌번호
예금주명			예금주 주민번호	*법인은 사업자번호
예금주와의 관계	□ 본인 □ 기타( )		예금주휴대폰번호
영수증 발급명의		주소

금융거래정보 제공 및 개인정보의 수집·이용, 개인정보 제 3자(결제기관) 제공을 동의하며 상기와 같이 출금이체거래를 신청합니다.

◇ 개인정보 및 고유식별정보 수집 및 이용 동의 ◇

▶ 수집 및 이용목적: 자동이체(CMS)를 통한 요금 수납, 후원자 연말정산 편의를 위한 국세청 연말정산간소화서비스로의 정보제공

▶ 수집항목

개인정보: 성명, 전화번호, 휴대전화번호, 신청계좌 거래은행명, 출금계좌번호

고유식별정보: 주민등록번호

▶ 보유 및 이용기간: 수집, 이용 동의일 부터 자동이체 종료일(해지일)까지

▶ 신청자는 개인정보 및 고유식별정보 수집 및 이용을 거부할 수 있습니다. 단, 거부 시 자동이체 신청이 처리되지 않습니다.

개인정보	□ 동의함 / □ 동의하지 않음	고유식별정보	□ 동의함 / □ 동의하지 않음

◇ 개인정보 제3자(결제기관) 제공 동의 ◇

▶ 개인정보를 제공받는 자: 효성에프엠에스(주), 사회복지시설정보시스템, 국세청 간소화서비스

▶ 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 이용 목적: 자동이체서비스 제공 및 출금동의 확인, 출금이체 신규등록 및 해지사실 통지, 기부금영수증발행(사회복지시설정보시스템 등록 및 국세청 간소화서비스 제공)

▶ 제공하는 개인정보의 항목: 거래은행명, 계좌번호, 주민등록번호, 휴대전화번호

▶ 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 보유 및 이용기간: 동의일부터 자동출금이체 종료일(해지일)까지. 단, 관계 법령에 의거 일정기간 동안 보관

▶ 신청자는 개인정보에 대해 수납업체가 효성에프엠에스㈜, 사회복지정보시스템, 국세청 간소화서비스에 제공하는 것을 거부할 수 있습니다. 단, 거부 시 자동이체 신청이 처리되지 않습니다.

제3자 개인정보 제공에 동의 합니다.	□ 동의함 / □ 동의하지 않음

본 신청과 관련하여 본인은 금융거래정보를 출금이체를 신규 신청하는 때로부터 해지 신청할 때까지 상기 수납기관에 제공하는 것에 대하여 「금융실명거래 및 비밀보장에 관한 법률」의 규정에 따라 동의합니다.

20      년         월        일

신 청 인                              (인 또는 서명)

(신청인과 예금주가 다를 경우)  예 금 주                    (인 또는 서명)

1. 신청인과 예금주가 다른 경우 반드시 예금주의 별도 도장 또는 서명을 받아야 합니다.

2. 인감 또는 서명은 출금통장의 사용인감 또는 서명을 사용해야 합니다.

3. 신청인이 법인사업자인 겨우, 개인정보 및 고유식별정보 수집의 이용동의와 개인정보 제3자 제공 동의를 표기하지 않으셔도 됩니다.

4. 신청인이 법인사업자인 경우, 개인정보 및 고유식별정보 수집의 이용동의와 개인정보 제3자 제공 동의를 표기하지 않으셔도 됩니다.