<붙임 1> 식자재 납품업체 입찰 참가신청서

입 찰 참 가 신 청 서
입찰 개요	입찰건명	식자재 납품업체 입찰
신청인	상 호		법인등록번호
	소 재 지		전 화 번 호
	대 표 자	(印)	주민등록번호
	업 태		종 목
품 목	□ 농산물, 수산물, 축산물, 공산품, 소모품 등
시 설 현 황 ※ 사진 또는 증빙서류 첨부 (별지)	작업장 규모
	작업장 위치
	창고 규모
	냉동(냉장)고
	기 타
납 품 소요시간	시간 분 (거리 : Km)
2024년도 귀 기관의 식자재 납품업체 선정을 위한 상기 신청서 기재사항이 사실과 같음을 확인합니다. 2023. . . 신청인 (인) 혜명양로원장 귀하

<붙임 2> 업체 기초 조사표

업체 기초 조사표			1.아래 작성내용은 빠짐없이 기록할 것 2.붙임서류를 빠짐없이 제출할 것
순	구 분	작 성 내 용		비고
1	취급식품의 배상 책임보험 * 보험증 사본첨부	1. 본 사 : 배상금(1인당 천만원/1사고당 천만원) 보험사명( ) 2. 대리점 : 배상금(1인당 천만원/1사고당 천만원) 보험사명( )		필수
2	냉동 ․ 냉장차량,탑차 보유현황 * 차량등록증 사본 * 지입계약서 사본	1.냉장․냉장 혼합차량 보유 (1t차량 대) 2.냉장․냉장 구별차량 보유 (1t차량 대) 3.일반탑차 보유(1t차량 대) 4.차량자체 온도조절기 부착차량 ( 대)		필수
3	직원현황 * 건강진단증 사본	1.정규직 (사무 명, 배송직원 명, 전처리작업자 명) 2.계약직 (사무 명, 배송직원 명, 전처리작업자 명) 3.영양사 (정규직 명, 계약직 명) 4.위생사 (정규직 명, 계약직 명) ※ 작성시 직원현황에 식품취급자, 배송담당자 총 인원 일치해야 함 ※ 용역근로자 보호 지침 첨부		필수
4	사업장(작업장) 및 차량의 정기소독 여부 * 최근 소독필증 사본	*순서대로 작성(작업장과 차량 구분하여 내용대로 작성) 1.작업장 : 소독의뢰 업체명/소독방법/최근소독일 2.차 량 : 차량번호/소독의뢰 업체명/소독방법/최근소독일		필수
5	2023년도 11월 기준 납품실적 * 납품거래실적현황 별지작성	1.서울시 사회복지시설 (총 시설) 2.타 급식업체 (총 업체)		필수
6	물품 조달 현황 및 단가표 제출	<각각 별지 작성> 1.거래품목( 외 종) : 단가표 제출 (붙임참고) 2.납품조달방법(산지직거래, 공동구매, 도매시장구입 등 품목별로 구체적으로 기입) - 예:엽채류는 공동구매,파류는 산지직거래구입,과일류 중 귤은 산지		필수
7	HACCP 인증업체인 경우 관련서류 ※최근서류 사본 첨부	■ 최근 인증일자: . . . ■ 인증확인서류 제출		해당업체

<붙임 3> 납품거래실적현황

납품 거래 실적 현황

▶ 대상기간 : 2022년 - 2023년(최근 2년이내 거래실적 기입)

납품기관	납품분야(품목)	납품(계약)기 간	거래금액	납품기관연락처	비고

위 내용은 사실과 다름이 없으며 기재내용이 사실과 다름이 확인될 경우 어떠한 불이익도 감수하겠습니다.

2023년         월          일

제출업체 명:                      (인)

붙임 5> 개인정보 수집·이용·제공 동의서

개인정보 수집·이용·제공 동의서

본인은 개인정보보호법 제15조에 따라 다음의 정보를 수집하여 활용하는데 동의하며, 혜명양로원의 식자재 구매 입찰 공고를 위하여 정보를 제공하는 것에 동의합니다.

① 기본 개인정보 수집․이용 동의

개인정보 항목	수집‧이용 목적	보유기간
필수항목: 성명, 주소, 주민등록번호, 전화번호	2024년 혜명양로원 식자재 구매 입찰 참가	5년

※ 귀하는 위의 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 입찰 참여에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?    □ 동의   □ 동의하지 않음

② 개인정보 제3자 제공

제공받는 자	제공받는 자의 이용 목적	개인정보 항목	보유기간
혜명양로원	2024년 혜명양로원 식자재 구매 입찰 선정 평가	제공한 개인정보 일체	5년

※ 귀하는 위의 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 입찰 참여에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?    □ 동의   □ 동의하지 않음

개인정보보호법 등 관련 법규에 의거하여

상기 본인은 위와 같이 개인정보 수집‧이용‧제공에 동의합니다.

2023년    월    일

성명 :           (인)

혜명양로원장 귀하

※ 개인정보 제공자가 동의한 내용 외의 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인정보의 이용을 거부하고자 할 때에는 개인정보 관리책임자를 통해 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있습니다.

<붙임 6> 서약서

서   약   서

본사(인)는 입찰에 참여함에 있어 「혜명양로원」에서 제시한 심사기준과, 심사위원회에서 결정한 사항에 승복하고 그 결과에 대해서는 여타의 다른 이의를 제기하지 않겠습니다.

아울러 본사(인)가 업체로 선정되어 계약이 체결될 경우 용역이 완료될 때까지 성실하게 그 임무를 수행하겠습니다.

만약 위의 내용에 대하여 어느 한 가지 사항이라도 위반할 때에는 법적인 보상뿐 아니라 차후 「혜명양로원」의 어떠한 조치라도 감수하겠습니다.

2023년     월     일

주        소 :

업   체   명 :

생    년     월     일 :

대표자 성 명 :                       (인)

혜명양로원장 귀하